Cirurgia de Cabeça e Pescoço

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Câncer de tireoide

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Tratamento

O tratamento do câncer de tireoide é sempre cirúrgico. Nos carcinomas papilífero e folicular procede-se, normalmente à remoção completa da tireoide (tireoidectomia total). Alguns serviços advogam a realização de tireoidectomia parcial para casos selecionados, porém somos contrários a esta conduta (ver importância da tireoidectomia total no tratamento dos carcinomas papilifero e folicular da tireoide). Nos casos de carcinoma papilifero realizamos também, em quase a totalidade dos casos, a retirada dos linfonodos (gânglios linfáticos) que ficam situados na lateral da traqueia do lado do tumor (cadeia paratraqueal ipsilateral) e na frente da traqueia (cadeia pré-traqueal). Este procedimento de retirada dos linfonodos é chamado de esvaziamento cervical seletivo e sua importância é discutida abaixo (ver importância do esvaziamento cervical seletivo no tratamento do carcinoma papilifero de tireoide).

No pós-operatório, a maioria dos pacientes deverá ser submetida ao exame de pesquisa de corpo inteiro com iodo 131 (PCI) e dosagem de tireoglobulina no sangue, que é um marcador do tumor. Dependendo de alguns fatores como tamanho do tumor, extensão do tumor para fora da tireoide, presença de muitos gânglios comprometidos, resultado da PCI e da tireoglobulina, o paciente poderá ser submetido no pós-operatório a uma dose maior de iodo 131 para “queimar” resquícios do câncer. Este tratamento complementar é chamado de radiodoterapia (RIDT). Não é utilizada radioterapia nem quimioterapia. Após a cirurgia o paciente recebe a reposição do hormônio da tireoide em uma quantidade que também o protege da recidiva da doença.

Para o câncer medular somente a cirurgia é eficaz, ou seja, não há tratamento complementar efetivo, nem a reposição hormonal representa proteção contra recidivas. Portanto, não existe indicação de radiodoterapia no pós-operatório. A operação consiste na remoção completa da tireoide (tireoidectomia total) e retirada dos linfonodos das duas cadeias laterais da traqueia e dos linfonodos da cadeia pré-traqueal (esvaziamento cervical seletivo completo do compartimento central).

O câncer anaplásico normalmente é intratável. Muitas vezes somente a biópsia é feita e colocação de traqueostomia para garantir a respiração do paciente. Tenta-se tratar com radioterapia e quimioterapia.

Importância da tireoidectomia total no tratamento dos carcinomas papilifero e folicular da tireoide

No caso dos carcinomas papilifero e folicular de tireoide a tireoidectomia total é, na nossa opinião, o tratamento mínimo ao qual o paciente deva ser submetido. Os serviços que advogam a realização de procedimentos parciais para estas doenças baseiam-se no fato de estarmos diante de uma doença de baixa agressividade e do potencial maior risco de complicações da tireoidectomia total frente à tireoidectomia parcial. No entanto, algumas características da doença vão contra essa conduta.

Especificamente no caso do carcinoma papilifero, que é o câncer mais frequente da tireoide, observamos que em aproximadamente 1/3 dos casos a doença é multifocal, ou seja, temos vários focos de câncer no parênquima tireoideano. Assim, na eventualidade de uma cirurgia parcial, estaríamos deixando focos de tumor no paciente em uma porcentagem significativa dos casos. Além disso, esses pacientes perdem a possibilidade de realizar a pesquisa de corpo inteiro (PCI) ou radiodoterapia (RDIT), pois o tecido tireoideano remanescente impede que as mesmas sejam realizadas. Da mesma forma a utilização da tireoglobulina como marcador tumoral no acompanhamento fica bastante prejudicada.

No carcinoma folicular, a multicentricidade da doença é rara, porém este é um tumor mais agressivo que o papilifero e pode disseminar-se para outros órgãos, principalmente os ossos. Assim a radiodoterapia desempenha um papel importante para alguns pacientes portadores dessa doença e, como vimos anteriormente, não poderá ser utilizada em casos de tireoidectomias parciais.

Quanto às complicações, em mãos experientes, a tireoidectomia total é um procedimento seguro com índices muito baixos de complicações. Alterações definitivas da voz ou do cálcio sanguíneo, por exemplo, ocorrem em menos de 1% dos pacientes.

Importância do esvaziamento cervical seletivo no tratamento do carcinoma papilifero da tireoide

Tem sido uma conduta da nossa Clínica acrescentar à tireoidectomia total o esvaziamento cervical seletivo das cadeias paratraqueal do mesmo lado do tumor e pré-traqueal. Por exemplo, se o tumor está do lado direito realizamos a tireoidectomia total e o esvaziamento das cadeias paratraqueal direita e pré-traqueal. Tal conduta tem respaldo na literatura, porém não é adotada por todos os serviços. Os que se posicionam contrários ao esvaziamento seletivo baseiam-se no fato de que eventuais micrometástases para esses linfonodos teriam um comportamento pouco agressivo, poderiam nunca se manifestar e a radiodoterapia (RDIT) poderia também eliminá-las. Além disso, justificam um maior risco de complicações associadas ao esvaziamento cervical seletivo.

Sabe-se, no entanto, que o índice de metástases ocultas nesses linfonodos é bastante alta, podendo ser superior a 50% dos casos. A ação da RDIT é controversa sobre essas metástases, além do fato deste tratamento complementar ser desagradável e passível de outras complicações. Os pacientes submetidos a RDIT tem que ficar em isolamento em hospital por três dias, sem contato com familiares, as mulheres não podem engravidar por um período de um ano, existem alterações temporárias do paladar, obstruções nos ductos das glândulas salivares podem ocorrer e alterações de fertilidade também. Na nossa experiência de quase 20 anos, todos pacientes em que houve recidiva nesses linfonodos após a realização da tireoidectomia total haviam recebido RDIT. Portanto, a RDIT não impediu a recidiva nesse grupo de pacientes. Em caso de recidiva nestas cadeias linfonodais a conduta é a reoperação, a qual pode ser bastante difícil pela fibrose (espécie de cicatrizes internas) que se formam na área da primeira operação, dificultando a identificação das estruturas nobres e aumentando, sem dúvida, o risco de complicações.

Baseado nesses fatos, nossa Clínica vem realizando há alguns anos o esvaziamento cervical seletivo como conduta padrão, associada à tireoidectomia total, para a maioria dos pacientes portadores de carcinoma papilifero. Na nossa experiência o índice das principais complicações (alterações definitivas da voz ou do cálcio sanguíneo) não são maiores que na tireoidectomia total isolada, passamos a obter resultados melhores na pesquisa de corpo inteiro (PCI), valores mais baixos de tireoglobulina no pós-operatório e menos pacientes foram encaminhados para a RDIT, além de haver pequeno aumento do tempo cirúrgico (aproximadamente 20 minutos). Em levantamento realizado em nossa Clínica compreendendo os anos de 2015 e 2016, o índice de metástases ocultas em pacientes com carcinoma papilifero de tireoide tratados com tireoidectomia total e esvaziamento cervical seletivo foi de 59,1%, ou seja, mais da metade dos doentes ficaria com metástases ocultas nestas cadeias se fossem submetidos apenas à tireoidectomia total.

Assim, não temos dúvida que esta é a conduta cirúrgica mais completa no tratamento da maioria dos casos carcinoma papilifero de tireoide e deve sempre ser realizada desde que a equipe cirúrgica tenha experiência suficiente para tal.

Importância da USG realizada pelo cirurgião

Depois de mais de uma década e meia tratando pacientes com as mais diversas doenças da cabeça e pescoço (nódulos da tireoide, tumores da paratireoides, linfonodos cervicais, etc.) observamos que, em muitos casos, os exames de imagem, particularmente a ultrassonografia (USG), traziam mais dúvidas do que esclarecimentos. Nos deparamos com exames de má qualidade e outros que, mesmo bem realizados, traziam informações pouco relevantes, mas que acarretavam ansiedade ao paciente que terminava por fazer exames invasivos sem necessidade.

Isso ocorre pelo elevado volume de exames nas clínicas radiológicas que obriga o médico ultrassonografista realizar cada exame em um tempo muito curto ou pelo desconhecimento, por parte deste, da história clínica do paciente, exames laboratoriais, podendo levar a hipóteses diagnósticas equivocadas. Por exemplo, uma paciente operada por um carcinoma de tireoide no lobo direito de 0,5 cm, cujo marcador do câncer (tireoglobulina) no sangue está indetectável e que no USG é visualizado um linfonodo de 1,5 cm em região submandibular esquerda. Podemos dizer que, por esses dados clínicos e laboratoriais, a chance de este linfonodo ser uma metástase do câncer de tireoide é zero (o tumor é muito pequeno, o marcador é indetectável, o linfonodo está do outro lado do pescoço onde havia o tumor e a região submandibular não é local de disseminação do câncer da tireoide). Assim, a descrição deste achado só irá gerar ansiedade desnecessária ao paciente que pode acabar fazendo uma punção aspirativa por agulha fina (PAAF) para descartar o risco de câncer naquele linfonodo.

Assim em 2014 decidimos agregar à nossa Clínica a realização de USG pela nossa própria equipe cirúrgica. Fizemos especialização e capacitação em USG da tireoide e do pescoço e passamos a realizar USG dos nossos pacientes tanto em casos pré-operatórios, quanto pós-operatórios. Nosso objetivo foi o de proporcionar aos nossos pacientes uma maior segurança no diagnóstico e à nossa equipe detalhes importantes do caso muitas vezes não descritos pelos radiologistas gerais. Realizamos até a presente data mais de 650 exames, todos em pacientes da Clínica pois, em nenhum momento, nosso objetivo foi de o realizar exames para pacientes de outros colegas.

Na nossa opinião, as vantagens da realização do USG pelo cirurgião que acompanha o paciente são as seguintes:

  1. Precisão do diagnóstico (tanto pré quanto pós-operatório): o USG realizado pelo cirurgião tem uma visão direcionada à cirurgia que será realizada, por exemplo, posição da tireoide no pescoço (o que permite escolher o melhor local para se fazer a incisão cirúrgica), localização mais precisa de tumores da paratireoide (o que permite uma abordagem cirúrgica mais localizada e menos invasiva). No pós-operatório permite uma avaliação individualizada, por exemplo acompanhamento do câncer de tireoide (evita a descrição de achados irrelevantes como o exemplo descrito no 2º parágrafo deste item ou permite o relato detalhado da posição de um linfonodo suspeito favorecendo sua abordagem);
  2. Comodidade para paciente: o paciente, na mesma consulta faz o USG, sai com seu diagnóstico laudado e fotografado, não necessitando marcar o exame, pegar o resultado e retornar ao seu cirurgião;
  3. Segurança para o paciente: partindo da premissa que o cirurgião é o médico que possui a maior quantidade de dados para um correto acompanhamento do paciente (fez a cirurgia, tem acesso ao seu anatomopatológico, histórico do paciente e seus exames), sua capacidade de interpretar os achados de um USG é maior do que de um profissional que não tem acesso a todos esses dados. Não há nada mais tranquilizador para um paciente submetido à cirurgia por câncer do que sair da consulta e ir para casa com um laudo escrito “exame sem sinais de recidiva”. O mesmo vale naqueles pacientes que ainda serão operados, programando-se melhor a incisão, o tipo de cirurgia, etc.
Importância da Laringoscopia Direta (LD) realizada pelo cirurgião

Da mesma forma que a USG do pescoço, a Laringoscopia Direta (LD) feita pelo cirurgião que atende o paciente proporciona a este mais segurança, tranquilidade e comodidade. Realizamos este exame desde a constituição de Clínica em 2000 e atualmente contamos com três laringoscópios que e são realizados aproximadamente 500 exames por ano, todos eles em nossos pacientes.

A laringoscopia direta permite ao cirurgião:

  1. Avaliação pré e pós-operatória da mobilidade das cordas vocais em cirurgias de tireoide, item obrigatório no tratamento adequado das doenças cirúrgicas desta glândula;
  2. Avaliação dos casos de rouquidão: permite diferenciar com precisão processos inflamatórios das cordas vocais de tumores benignos e malignos;
  3. Avaliação precisa nos casos de câncer de laringe: permite determinar a extensão da doença, suas características, se há ou não paralisia de corda vocal, levando a um diagnóstico preciso permitindo a melhor escolha terapêutica;
  4. Acompanhamento adequado dos pacientes tratados por câncer de laringe: permite acompanhar comparativamente o resultado do tratamento (seja este cirúrgico ou não cirúrgico), além da possibilidade de detectar recidivas precocemente.



Especialidades

  • Doenças da glândula tireoide
  • Tumores de Laringe, Faringe e Cavidade Oral
  • Doenças das Paratireoides
  • Anomalias congênitas cervicais
  • Doenças das Glândulas Salivares
  • Tumores dos Seios Nasais e Paranasais

Especialistas

Dr. Fábio Roberto Pinto
CRM: 84290

Dr. Alexandre Bezerra dos Santos
CRM: 87051

Dra. Karin Akamine
CRM: 149775-SP

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